Bir diş hekimini en son ne zaman ve niçin ziyaret ettiniz? Bu ziyaret sırasında çekilen röntgenleriniz varsa lütfen yanınızda getiriniz.

Herhangi bir sistemik hastalığınız (kalp, tansiyon, guatr, şeker gibi) ve düzenli aldığınız ilaçlar (aspirin dahil) varsa bize mutlakabildirmelisiniz.

Bu hastalıklarla ilgilenen doktorlarınızın isim ve telefon numaralarını istediğimizde bize vermek üzere yanınızda bulundurunuz.

Özel durumlarınız varsa, (hamilelik vs. gibi) bize bildiriniz.

Diş ağrınız varsa:
 1) Ağrı ne zaman ortaya çıktı ve ne kadar sürdü?
 2) Hangi dış etkenler (soğuk, sıcak, tatlı, baskı) ağrının tekrar ortaya çıkmasına neden oluyor?
 3) Yüzünüzde şişlik oluştu mu?
 4) Herhangi bir ilaç aldınız mı? 
Alıyor musunuz? Lütfen ilaçların isimlerini      yazarak bize bildiriniz.

Bizden beklentileriniz nelerdir? Estetik amaçlı özel istekleriniz varsa lütfen bir kağıda yazarak bize bildiriniz.